Fragebogen-Schlaf

Da Sie zur Diagnostik eines möglichen "Schlafapnoe Syndroms" überwiesen wurden bitten wir Sie zunächst kurz folgende Fragen zu beantworten.

Wie wahrscheinlich ist es, dass Sie in einer der folgenden acht Situationen einnicken oder einschlafen, sich also nicht nur müde fühlen?

Dies bezieht sich auf Ihren Alltag in der letzten Zeit. Selbst wenn Sie einige Situationen in letzter Zeit nicht erlebt haben, versuchen Sie bitte, sich vorzustellen, wie diese auf Sie gewirkt hätten.

Benutzen Sie die folgende Skala von 0 bis 3, um die am besten passende Zahl für jede Situation auszuwählen.

0 = würde niemals einnicken

1 = geringe Wahrscheinlichkeit einzunicken

2 = mittlere Wahrscheinlichkeit einzunicken

3 = hohe Wahrscheinlichkeit einzunicken

Patient Name *

E-mail *

Geburtsdatum *

Größe (cm) *

Gewicht (kg) *

Berufliche Tätigkeit *

1. Sind Sie tagsüber oft schläfrig? *

2. Nicken Sie tagsüber oft ein? *

3. Haben Sie Schwierigkeiten konzentriert zu bleiben? *

4. Schnarchen Sie laut oder bemerken das andere? *

5. Wurden im Schlaf Atemstillstände beobachtet? *

6. Erwachen Sie morgens mit Kopfschmerzen? *

7. Fühlen Sie sich morgens müde und schlapp? *

8. Schwitzen Sie nachts? *

9. Kommt es vor, daß Sie nachts aufwachen? *

10. Müssen Sie nachts wasserlassen? *

11. Schlafen Sie unruhig (Bett zerwühlt)? *

12. Leiden Sie an Bluthochdruck? *

im Sitzen lesen *

beim Fernsehen *

ruhiges Sitzen an einem öffentlichen Ort (z.B. Kino, Theater, Versammlung) *

als Mitfahrer in einem Auto während einer Stunde Fahrt ohne Pause *

mit jemanden zusammensitzen und sich unterhalten *

ruhiges Sitzen nach dem Mittagessen ohne Alkohol *

als Fahrer in einem Auto, während man für einige Minuten im Verkehr anhält *

Summe Punkte

Welche anderen Krankheiten sind bei Ihnen bekannt? *

Leistungsspektrum

Kontakt

Sprechzeiten