Fragebogen-Schlaf * Pflichtfeld Patient Name * E-mail * Geburtsdatum * Größe (cm) * Gewicht (kg) * Berufliche Tätigkeit * Da Sie zur Diagnostik eines möglichen "Schlafapnoe Syndroms" überwiesen wurden bitten wir Sie zunächst kurz folgende Fragen zu beantworten. 1. Sind Sie tagsüber oft schläfrig? * nie selten oft sehr oft 2. Nicken Sie tagsüber oft ein? * nie selten oft sehr oft 3. Haben Sie Schwierigkeiten konzentriert zu bleiben? * nie selten oft sehr oft 4. Schnarchen Sie laut oder bemerken das andere? * nie selten oft sehr oft 5 Wurden im Schlaf Atemstillstände beobachtet? * nie selten oft sehr oft 6. Erwachen Sie morgens mit Kopfschmerzen? * nie selten oft sehr oft 7. Fühlen Sie sich morgens müde und schlapp? * nie selten oft sehr oft 8. Schwitzen sie nachts? * nie selten oft sehr oft 9. Kommt es vor, daß Sie nachts aufwachen? * nie selten oft sehr oft 10.Müssen Sie nachts wasserlassen? * nie selten oft sehr oft 11. Schlafen Sie unruhig (Bett zerwühlt)? * nie selten oft sehr oft 12. Leiden Sie an Bluthochdruck? * Ja Nein Wie wahrscheinlich ist es, dass Sie in einer der folgenden acht Situationen einnicken oder einschlafen, sich also nicht nur müde fühlen? Dies bezieht sich auf Ihren Alltag in der letzten Zeit. Selbst wenn Sie einige Situationen in letzter Zeit nicht erlebt haben, versuchen Sie bitte, sich vorzustellen, wie diese auf Sie gewirkt hätten. Benutzen Sie die folgende Skala von 0 bis 3, um die am besten passende Zahl für jede Situation auszuwählen. 0 = würde niemals einnicken 1 = geringe Wahrscheinlichkeit einzunicken 2 = mittlere Wahrscheinlichkeit einzunicken 3 = hohe Wahrscheinlichkeit einzunicken im Sitzen lesen * 0 1 2 3 beim Fernsehen * 0 1 2 3 ruhiges Sitzen an einem öffentlichen Ort (z.B. Kino, Theater, Versammlung) * 0 1 2 3 als Mitfahrer in einem Auto während einer Stunde Fahrt ohne Pause * 0 1 2 3 mit jemanden zusammensitzen und sich unterhalten * 0 1 2 3 ruhiges Sitzen nach dem Mittagessen ohne Alkohol * 0 1 2 3 als Fahrer in einem Auto, während man für einige Minuten im Verkehr anhält * 0 1 2 3 Summe Punkte Welche anderen Krankheiten Sind bei Ihnen bekannt?: * EINSENDEN First Name
